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[김성희 부장의 행복한 책장]재앙을 막는 종이 한 장 | |
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[소곤소곤 와글와글 재잘재잘]권 사우 “여기저기서 귀동냥 잘했을 뿐” | |
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더위 탓인지 나이 때문이지 깜박하는 일이 늘었습니다. 출근하려 집을 나섰다가 휴대전화, 담배, 손수건, 심지어 지갑을 놓고 나와 종종 되돌아갑니다. 14층 아파트로 올라가려니 아내에게 민망하기도 하고 이런 자신에게 짜증도 납니다.
1935년 미 육군항공대(당시엔 공군이 없었답니다)에서 차세대 폭격기 선택을 위한 비행시합이 열렸답니다. 보잉의 모델 299는 기존 기종보다 훨씬 빠르고 비행거리는 두 배나 돼 가장 유력한 후보였죠. 그러나 육군항공대 에이스가 조종하던 이 폭격기는 공중폭발했습니다. ‘한 사람이 조종하기에는 너무 복잡했던’ 탓이죠. 하지만 모종의 조치를 취한 후 평범한 조종사들도 쉽게 다루게 돼 모델 299는 미국의 주력 폭격기로 화려하게 부활했습니다. ‘하늘의 요새’로 불렸던 B-17 이야기입니다.
미 하버드대 의대의 조교수는 개인적이고 소소한 실수든, 재앙을 초래하는 치명적 실수든 종이 한 장으로 막을 수 있다고 주장합니다. 이번 주 소개할 『체크! 체크리스트』(아툴 가완디 지음, 21세기북스)의 핵심입니다.
지은이는 우리가 사고를 치는 원인은 두 가지랍니다. 지식이 불완전한 무지와 필요한 지식은 있지만 적용을 잘못한 무능이라네요. 그런데 20세기 이후 과학이 급속도로 발전하고 지식의 양이 방대해지면서 무지보다 무능이 더 심각한 문제로 떠올랐답니다.
이를테면 미국에선 매년 교통사고 사망자의 세 배에 달하는 15만 명 이상의 환자가 수술로 사망하는데 그 절반은 피할 수 있었던 의료사고랍니다. 이런 사례들을 다양하게 제시한 지은이는 개개인의 능력 부족이나 전문가가 없어서 이런 사태가 벌어진 게 아니라고 지적합니다. 지식을 일관되고 정확하게 현실에 적용하지 않아서랍니다. 그러면서 필수적인 점검사항을 담은 체크리스트만 활용하면 이 같은 실수나 실패를 방지할 수 있다고 제안합니다. 실제 지은이는 ‘안전 수술 체크리스트’를 만들어 전 세계 8개 병원에서 시험했는데 석 달 만에 합병증은 36%, 환자 사망률은 47% 감소하는 성과를 거뒀습니다. 결국 그의 리스트는 세계보건기구에 공식 채택되었다죠.
아, 그런데 체크리스트를 만들어 시행하기 전에 유의할 것이 있습니다. 매뉴얼과 ‘나쁜 체크리스트’를 조심해야 합니다. 매뉴얼은 일을 하는 방법이나 과정을 알려주는 것이고, ‘나쁜 체크리스트’는 애매모호하고 길며 비실용적인 체크리스트를 말하는데 이것들은 사람들의 두뇌를 활성화하기보다 정지시키는 역할을 하니까요. 그리고 나쁜 체크리스트는 현장을 잘 모르는 사무직원들이 생산해낸다고 하네요.
그나저나 기사를 다 쓰고 나니 ‘야마’를 제대로 소화하지 못하는 사태를 막아줄 체크리스트는 누가, 언제 만들어줄까요?
